【精选微课】腹泻归来话腹泻

作者:发布时间:2019-06-13

 


腹泻是一种常见病,可能刚开始腹泻的时候,家长们还是比较淡定的,但是如果出现水样泻,一天几十次,孩子精神萎靡,出现比较严重的缺水症状,就是特别特别的焦虑了,前段时间我遇到过好几个腹泻的孩子,其中有一个情况比较重,经历了整个病程的变幻莫测,那个时刻感觉孩子随时都有危险,孩子家长又不想看西医,压力山大,晚上都睡不踏实,直到孩子好转了才松一口气,这件事后,一直想整理并聊一聊腹泻这个常见的话题,主要的目的其实也是让自己理一理思路,同时也和大家一起学习。

本来想着好好把那个案例给整理出来的,可惜那个案例过程曲折,中间用了很多经方,可能条理性和代表性不够,我从大曹师兄之前的案例课中找到一个相似也有一定代表性的例子,一起来学习。

一、案例学习

零、小孩多大?小孩的主要症状?主要要解决的问题是?

马上五岁,呕吐腹泻

一、这几天大便情况?有没异常?颜色?很臭不?是一直很臭还是这几天?

之前一直便秘,两三天一次,有时羊屎蛋,有时前干后软,有时软,湿湿的。 大前天后半夜呕吐,馊味,前天早晚各一次黄褐色水便,腥臭,屁很多,昨天下午吐一次,很多,为早上中午吃的饭菜,馊味重,水便两次,黄色,屁多。今天下午拉一次,糊状,又有点像果冻,量不多,屁多。味不大

二、感觉小孩有没怕冷或怕热的表现?比如睡眠盖被子是喜欢还是不要盖?

怕冷,盖被子,手脚很难暖热

三、小便情况?颜色?

昨天晚上尿黄量少,今早上九点前无尿,之后正常

四、发病前后食欲变化?饮食内容?(母乳的介绍妈妈饮食)

吐前饮食正常,多吃了很多糖,巧克力,饼干,桃酥等零食,除了糖,每次量不多,吃的次数比平时多。这两天就是早上稀饭,中午大米饭加汤里的菜,豆腐,吃的很少,晚上稀饭。今天吃了小面汤。

五、睡眠情况?

和平时差不多,蜷起来睡,总是吧唧嘴

六、出汗情况?比平时爱出汗不?

不出汗,平时也不太出汗

七、喝水情况?比平时爱喝水不?凉水还是热水?

昨晚上和今早上狂喝水,说渴,要喝温热水

八、手心比平时烫不?手心比手背、脚心比脚背、肚子比后背温差大?检查脸颊、额头、太阳穴、后脑勺、后脖子温度有无异常?

白天额头,肚子,手脚都是偏凉,晚上,暖一暖就会都热起来,肚子有点咕噜

九、还有没其它症状?比如口臭、鼻涕、鼻塞、咳嗽?咳嗽有没痰或痰音?咽喉红不红?扁桃体有没化脓或肿大?

前两天嘴里腐臭味重,现在淡了很多,平时嘴巴里都会有一点点腐臭味。扁桃体一直都是有点肿大,喷嚏,清鼻涕,偶尔咳一声

十、发病多久了?发病过程?做过什么处理以及什么变化?舌苔前中后颜色厚薄湿润程度?请尽量提供最新舌苔照

发病三天了,给推拿了。舌苔白厚腻,平时都是偏白厚的,今天下午舌尖及周围一圈红了,说舌尖疼。舌质整体很淡。

 

辨证过程:

今天下午拉一次,糊状,又有点像果冻,量不多,屁多,味不大————正气不足,已经转为太阴了。(屁多,但没说味道,可暂按太阴处理)

之前一直便秘,两三天一次,有时羊屎蛋,有时前干后软,有时软,湿湿的。 ——————太阴

肚子有点咕噜——————太阴水饮。

平时嘴巴里都会有一点点腐臭味————太阴

扁桃体一直都是有点肿大————太阴(一直肿大,不是红肿,应该是水肿,属于太阴水饮。如果伴随红肿痛,即常说的急性扁桃体炎,则是阳症。)

舌苔白厚腻,平时都是偏白厚的————太阴

白天额头,肚子,手脚都是偏凉——————太阴

舌尖及周围一圈红了,说舌尖疼。——————少阳(根据叙述,之前有积食,但身体通过呕吐和大便已经排得差不多了,阳明证据已经不明显,但仍有上焦热症,则考虑是少阳。问诊人也补充:孩子太阴重,中焦虚寒、虚火上浮,扁桃体肥大,有红血丝,舌尖略微红,本身可能就有少阳的情况存在。)

不出汗,怕冷,盖被子,手脚很难暖热,喷嚏,清鼻涕,偶尔咳一声,脉沉————少阴(脉浮是指气血在表,脉沉指气血在里。问诊人回复说寸脉几乎摸不到,要重按才能摸到。所以判断为少阴。邪在表,但正气不足。另,“不出汗,怕冷,喷嚏,清鼻涕”,一般身体的应对方式应该是发烧,发高烧,但问诊单中却没有这一点,怕冷又烧不起来,也是正气不足的问题,是少阴。)

口渴,喝温热水————下午和晚上口渴,想来是呕吐和腹泄导致津液亏损,所以身体需要补充水份,以转化为津液。喝温水,也说明身体整体的情况是寒,偏阴症。说今天早上就不再主要要水喝,尿也正常,所以这条可以暂不考虑。但可以借此来对整个的病情发展作推理。

 

辨证结论为:少阳少阴太阴

建议用药是:小柴胡+附子理中丸(蒮香用于处理太阴的寒湿问题,主要是排邪。如果正气弱,光靠排邪可能效果不好,可加温药来扶正,如附子理中丸。之所以提到这个药,是因为在这个案例中,太阴很明显,而一系列的表症很容易让人想到蒮香。但大部分证据都是阴症。所以辨证时一定要仔细考虑。而且,关于“脉沉”,也是在咨询的过程中才问出来的,如果没有这一点,也很容易误判成太阳症。)

 

整体来说,这个案例中病情的进展是由于本身就有太阴里虚寒,而饮食不节导致呕吐腹泄,身体主动进行这一系列的动作,使得正气更加不足,由阳症转阴症了。

 

反馈:小柴胡加附子理中使用了一次,后一直使用附子理中,口服。三天后恢复。

二、认识腹泻

西医认为:小儿腹泻是以大便次数增多,便质稀薄或水样为主症的小儿常见病。四季皆可发病,多发春秋季节,以2岁以内婴幼儿发病率高。其病因可能由多种细菌、病毒或寄生虫引起。

西医的定义很直观的让我们知道什么情况是腹泻了,但在具体治疗上,大部分人接受到的观点可能还是通过各种手段来止泻,让这个病看上去不再发生,到底能不能止泻或者说需不需要止泻?我们从中医角度来分析腹泻。

首先回顾一些场景:

晚上和几个朋友吃了很爽的火锅、或者是在天气炎热的街头,捧着冰棍雪糕吃得特别爽,还有就是我体会很深的,过年时走亲戚,一天能吃八顿饭,还有一次多年未见的朋友聚会之后,在半夜三更仍不尽兴,于是随意在一个路边小摊接着边吃边聊。于是乎第二天或者当天半夜,就会发现肚子开始造反,熟悉的腹泻开始了。

为什么会有出现拉肚子的情况呢?回归本源,疾病现象是怎么产生的,它一定是正邪斗争的产物,腹泻了,这个现象的出现,也一定是人体在遇到外界过量刺激的自然排病反应,是身体免疫力抵抗力开始处理问题时表现出来的症状,吃火锅那是太热了,吃雪糕那是太凉了,一天吃八顿饭,那是吃多了身体接受不了,路边摊,食物中毒了,都是身体觉得这些东西对自身造成了损伤,是机体多余的东西,也就是外邪,所以要想办法排出去,我们的身体就是这么智能。

因此,腹泻症状只是结果或者说信号,它显示身体正在自己处理问题,任何阻止身体本能的处理措施都是在添乱,我们需要做的,就是找到这个信号所指引的原因,顺着身体需求的方向,解决掉这个原因,这才是我们治疗腹泻的方向和思路。

三、腹泻的分类辨证和处理

(一)太阴腹泻

太阴的腹泻,表现的主要是寒症,病因上来说,可以有三类,其处理的侧重点有一定的不同。

1、因寒引起的腹泻
由于肠胃受凉或者风寒邪气导致,比如:吃了凉的、冰的东西、肚子着凉。也可能前几天是排积食,排几天就变虚寒了。这个时候津液会为了抗击寒邪,屡屡受伤帐阵,就会变成废水聚集在肠道,通过腹泻的方式排出来。

辨证上,大便不臭腥味或无味、颜色不黑或为绿色、水样、泡沫等,舌苔一般为薄白,口不渴,小便清长,可能会伴随流鼻涕咳嗽有痰等外感症状。

治疗的思路为:温中散寒

可以选择艾叶红糖水(抓一小把艾叶煮10~15分钟左右,加红糖给孩子喝。一次 30~50 毫升,一天 3 次)、丁桂儿脐贴贴肚脐、南怀瑾脐贴。

用药可以选择参苓白术颗粒,针对寒性腹泻,特别是大便中有一些不消化的颗粒、奶瓣的情况,说明正气比较弱,消化吸收能力比较弱,在受寒引起的腹泻上,用藿香正气液也是可以的,只是没有因湿引起腹泻的效果那么对症。

如果伴随呕吐,吃什么吐什么,喝水都吐,可以先处理吐的问题:用姜片烤烫了热敷在肚脐周围,姜不热了重新烤烫,如此不断反复。

2、因湿引起的腹泻

这类腹泻外发生在夏季,通常可能是吃坏了东西,大人也会出现,因吃凉东西同时有湿热或寒湿的,废水无法代谢而产生,废水往上走是呕吐,往下走就是腹泻。

辨证上,与受寒的症状类似,但常伴随肚子痛、肚子胀、或伴头晕恶心、或伴呕吐,另外舌苔多为白腻,舌体胖大。

治疗的思路为:和中化湿

用药:藿香正气液,大孩或成年人可以用含酒精的藿香正气水,效果更佳。

一般而言,寒湿泻的处理基本类似,在辨证上可以不用太细,简单辨证:腹中鸣,粪便清稀,有风沫,多为寒湿泻。

3、因脾胃虚寒引起的腹泻

平时脾虚的孩子很容易出现迁延不愈的腹泻,时轻时重时发时止,大便稀溏有奶瓣或不消化物,色淡不臭,纳差,神情倦怠,形体消瘦或虚胖,舌质淡苔薄白。有时侯饮食一不注意就会合并其它类型腹泻,处理起来比较麻烦。

治疗的思路为:健脾止泻。

轻微持久的腹泻可以选择参苓白术颗粒和理中丸,对中焦有比较好的调理作用,比较严重的腹泻短时内可以口服或者贴敷附子理中丸。

简单辨证:食后即泻,大便溏,面色萎黄,腹胀者,多为脾虚泻。

(二)阳明腹泻

阳明的腹泻,表现出热症,病因上来说,可以分两类

1、积食引起的腹泻

吃得太多或者吃的不能消化的食物,身体的本能反应是消化掉或者排出去,排出去是最简单的方法。身体调集正气加速肠道蠕动,调集津液把粘在胃肠道上没有消化的东西冲出去,这时候会表现出拉稀的症状。

辨证:手心烫、舌苔黄厚(舌苔的黄并没有很黄、黄燥的那种,偏厚为主上面有薄薄的一层黄色,主要是积食两三天以后出现)、口臭(积食以后最容易辨别的证据)、大便酸臭腐臭色黑。

简单辨证:敲敲小儿腹部,若腹部胀气,大便酸臭,一般是伤食泻。

治疗的思路为:消食化积

轻微的情况下:孩子出现积食腹泻如果不是很严重,通过饮食的调整(清淡饮食、少吃、不吃)就可以自愈,我们也提到过焦米汤,对处理轻微积食性腹泻也不错,当然也可以顺时针揉腹帮助积食排完。

药物使用:保和丸/颗粒。消食导滞的药不是止泻药,是帮助排积食的,积食排完了才会不拉。

2、湿热引起的腹泻

当吃了肥甘辛辣的食物时,容易引起湿热下利,起病急,大便时粘腻不爽或稀水样,很臭,肛门灼热,发热,烦渴喜饮,恶心呕吐,食欲减退,小便短黄少,舌红胎黄腻。

简单辨证:大便粘腻,肛周红肿,而且是暴泻,多为湿热泻。

治疗的思路为:清热利湿

常用药:复方黄连素片。

市面上许多药均对应着此类腹泻,比如香连丸,肠炎宁等。

(三)太阳太阴或伴阳明的腹泻

这类腹泻寒热夹杂,表里同病,处理起来比较复杂,中成药里可能对应的不是很多。

第一个是五苓散:太阳太阴为主兼轻微阳明,针对发热头晕,上吐下泻,渴欲饮水,水入则吐,小便不利,其舌象符合水饮病特点,苔少白水滑。黄煌经方里说,五苓散作为水液调节剂来使用,因此对调节腹泻后引起的脱水有较好作用。

第二个是葛根芩连汤:太阳阳明为主,类比于复方黄连素片,同时能处理表证。针对发热汗出口干苦,胸闷喘促,腹痛下利,大便粘滞不爽,肛门灼痛,舌质红,苔黄腻或黄白相兼而腻等。伤寒论中说:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

其它,前几天看李忠渝老师讲经方的腹泻,里面提到几个比较好把握的方子,在这里也和大家分享一下。

单纯性的下利不止,没有恶寒发热这些也没有水热, 可以直接用这个方,其实就是水饮重引起。大人小孩都可以用:茯苓40  白术60  炙甘草10   煮水服用。

无表证无水证无寒证的热利,不严重的, 比如你吃了辣的,吃了湿热的,引起大便时粘腻不爽,肛门灼热,你直接用20克的白头翁煮上,一服清爽,这个见效最快。

其它关于寒热夹杂的腹泻涉及到的经方辨证部分过于复杂,不在此描述。

 

四、腹泻的家庭护理和预防

(一)脱水的判断

腹泻最让人焦虚也是最严重的就是脱水的问题,如果说病因是根本,那么腹泻引起的津液丢失就是标,但这个标弄不好会引起大问题,因此,对脱水的判断和处理是家庭护理的重中之重,这一步必须要做好。

1、重症

(1)症状:休克,意识减弱、尿少,体凉,四肢潮湿,脉动微弱、低血压或者检测不到血压,皮肤苍白

(2)处理:正气减弱,腹泻使身体快速损失能量津液,身体往阴症寒症方向走,尽快找信赖的中医或西医寻求帮助。如果危及生命,则就近就医。腹泻严重时会有脱水的津亏,伴随一点热症的情况,重症腹泻会到太阴少阴的状况,生命活动因为津亏受到一定得抑制,这种情况也要求助医生,不要坚持非要在家护理。

2、中度

(1)症状:口渴、烦躁不安、皮肤缺乏弹性、眼睛凹陷、前囟门凹陷

(2)处理:津液缺损,喝热的糖盐水,现在药店里有专门的补液盐,可以直接放在热水容器中温热后少量多次的喝。

3、轻度

精神正常、无汗或者微汗、没有明显的惊厥发热等症状、手脚温热

在家观察,如果辨证准确的话可以给予正向的干预。

判断当前孩子的状态很重要,也确实是一件非常纠结的事情,毕竟当自己孩子出现健康情况时,焦虑是不可避免的,而且容易当局者迷,因此,家长要不断的学习增加自身的正能量,同时自身的正气也会增强,孩子生病时就不会慌张,能够在判断的基础上进行选择,或者在家观察,或者给予合理的干预措施,或者给予支持性治疗,如果孩子比较严重了,当然还是要找医生帮助。

(二)补液:腹泻最关键的是补充津液,包括米汤、自己配的淡糖盐水,或者药店专用的补液盐,饮用的时候一定要注意少量多次慢慢补,因本来腹泻,脾的运化功能已经很差,一下子进太多,运化不了,反而成了负担,加重腹泻。

(三)饮食:腹泻问题多由于饮食失节所致,因此,必须严格忌口,特别在当下腹泻的情况下,饮食也是采取少量多次的方法,一般米汤米粥易于消化吸收的食物,不要吃复杂的东西,也不要想着补一补。

(四)其它

1、小儿5-8个月期间或发生腹泻,会很难短期见效,此类腹泻一般无多大危害,只要紧密观察适当给药即可,家长不要过于焦虑。

2、要注意小儿腹部和足部的保暖,同时要注意患儿臀部的护理,由于排便次数多,肛门周围皮肤粘膜会有不同程度的充血水肿,家长应用温水轻洗,涂些油脂软膏以防肛门感染。

3、对于一些久泻的小儿,有一个小偏方可以试一试:把面粉放铁锅里炒黄,吃时用热水搅拌成糊状,可加些许糖,反馈效果不错。

五、腹泻的相关注意事项

1、止泻的问题

前面我们在讨论腹泻定义的时候,谈到腹泻是人体针对外邪的正常反应,我们需要做的是帮忙解决引起腹泻的原因,因此,一味的考虑着止泻,是闭门留寇的思路,表面上可以解决当前问题,但实质确带来更麻烦的问题,给身体留下隐患。

2、益生菌的问题

益生菌并没有针对病因做治疗,在专业的西医领域同样认为益生菌缺乏证据证明有临床疗效。临床上经常遇到吃了益生菌会有症状的缓解,停药就复发的情况。而且益生菌会干扰正常身体机能,本来想恢复体内环境恢复自己的菌群去处理问题,补充益生菌的话,只能起到一定得缓解作用。如果体内的环境没有改变,补充的益生菌也不能正常的生存和发挥作用,所以很多情况下吃了益生菌也没效果。

从另外一个方面,人体的正常菌群在长时候与人体的磨合中,已经难分彼此,接纳入外来的菌群,侵袭入人体,这也会是一场斗争,另外,这个菌群与人体的磨合也是需要时间。因此,关于益生菌是否使用,仁者见仁,智者见智。

3、蒙脱石散的问题

蒙脱石散,又称思密达,现代医学这样描述其作用机理:“对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作用,使其失去致病作用;此外对消化道黏膜还具有很强的覆盖保护能力,修复、提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,具有平衡正常菌群和局部止痛作用。”描述很美好,但结果很悲催,大量事实告诉我们:慎用蒙脱石散!但至今,在这个药的使用上依旧争议很大,建议大家读一读羊爸爸的这篇文章:蒙脱石散(思密达等)疑为小儿一级伤脾药物。

 

我们今天的课就到这里结束了,感谢大家的聆听,希望今天的课程对大家的学习有所帮助。

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小孩

非常认真的看完加听完,这种有语音有文字的课程,非常好,对腹泻总结的也很到位,非常受益,感恩
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