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汉传高珊珊老师讲课 20160726 第一课

安安妈妈
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安安妈妈 - 中级理中班
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大家好,今天讲两个方子,桂枝去桂加黄芩牡丹汤,炙甘草汤
桂枝去桂加黄芩牡丹汤,是太阳病中暍证的典型方证。
太阳病中暍证,是外感病的证型之一。
前几天在这里,有同学说“伤寒家眼中无湿温”,这个说法是错误的。得出这个结论,是没有研究透彻《伤寒论》的真正内涵,没有理解清楚中医辨治学、外感病学的结果。
在中医外感病学发展史中,存在着两个旗帜鲜明的学派:伤寒学派和温病学派。两派之间的争论,经久不衰
秦汉时期,“伤寒”是一切外感疾病的统称。如《难经》记载:“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病,其所苦各不同”。"
前面讲过,张仲景就是以《辨伤寒》、《评病要方》(一说《杂方》),内伤、外感分立的不同辨治框架分别论述理法方药的,后世医家将张仲景内伤外感两部著作合为《伤寒杂病论》十六卷,认为“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”,用今天的语言来理解,《伤寒杂病论》就是“外感、内伤论”的意思。
可见,在汉代及之前,“伤寒”一词,泛指一切外感病。
晋唐时期,仍然遵守古经方学的严谨法度,但是概念混乱已开始初露端倪。
如南北朝时期陈延之的《小品方》就说:“《论》曰:古今相传,称伤寒为难治之病,天行温疫是毒病之气,而论治者,不别伤寒与天行温疫为异气耳。云伤寒是雅士之辞,云天行温疫是田舍间号耳,不说病之异同也”。
东晋葛洪的《肘后备急方•卷二•治伤寒时气温病方第十三》说:“伤寒,时行,温疫,三名同一种耳……如此诊候相似,又贵胜雅言,总名伤寒,世俗因号为时行
唐代孙思邈“披伤寒大论,鸠集要妙”,在《千金》卷前也说:“伤寒热病,自古有之。”.
孙思邈又说:“论曰:夫小儿未能冒涉霜雪,乃不病伤寒也;大人解脱之久,伤于寒冷,则不论耳。然天行非节之气,其亦得之,有时行疾疫之年,小儿出腹,但患斑者也,治其时行节度,故如大人法,但用药,分剂少异,药小冷耳”。

第一句,说的伤寒,是狭义的伤寒,专指伤于寒邪。小儿没有脱离怀抱,受到大人呵护,不会出外冒涉寒冬霜雪,因此不会感伤寒邪。一旦长大了,脱离了怀抱,能跑出玩了,就和成人一样了,什么外感都能触到。
第二句说,另外,天行时疫,都会感伤,辨证治疗,和成人没有区别,不过是药量小,药偏凉。为什么偏凉?一般说,小儿处于旺盛的发育阶段,三阳偏旺。

这一条说明,《千金方》,同样是用“伤寒”来统一命名外感病的。

可见,在晋唐时期,外感病称为“天行温疫”,又称“伤寒”。不论称“温”称“寒”,都是外感病的统称。

隋唐以前,医生社会地位不高,如《后汉书》、《三国志》中皆有“耻以医为业”、“本作士人,以医见业,意常自悔”的记载。隋、唐设医博士,多由士大夫为医,故医学风气亦随之一变。隋唐以前,医家多讲治法,罕言医理,而隋唐之后,医家多论医理,至宋明理学,则论理风气更甚。
《四库全书总目提要•子部•医家类小序》言:“儒之门户分于宋,医之门户分于金元”。宋金元时期是中医学由盛转衰的分界点
到了宋金元时期,众医家纷纷开始对《伤寒论》的理法方药进行改良,“温病”的概念也发生了演变。到了明代,伤寒学说开始大大的退缩,代之而兴的是各种外感诸病,而广义温病正在酝酿之中。
至清代,温病学作为一门独立的学科形成。温病学派认为,《伤寒论》一书,讲的就是单一的伤“寒”病,没有讲到“温”病,因此必须另起炉灶,重新打造一个温病证治体系
这种“头上安头”的错误,都是不深入考镜源流,不懂得中医学本来真貌,不深究经方学辨证论治框架原理的结果
前面讲过张仲景书籍的流传与沿革,我们知道,张仲景的著作在碾转传钞之间,条文顺序、部分字词语句都已经变化。张仲景原文,是前论后方,且按照外感、内伤的不同辨治框架分开阐述,而后世《伤寒论》《金匮要略》版本把方证合一,且内伤外感框架杂糅混淆,本来面目已经丧失。
目前传世的《伤寒论》一书,主要论述外感病的各种传变情况和对治。然而,纵观《伤寒论》内容,并非专为外感病而论,其论述的内容,是一切疾病的辨证论治的大法,辨证方法,采用三阴三阳的六纲辨证理论,以“五证”病机为根本,理法方药具备,赅括百病。
因此,将其认为是专治伤寒外感病的书,是有失公允的,也导致了后人对其产生了严重误解,认为该书就是单纯“六经辨证”论治外感伤寒的,而《金匮要略》才是“脏腑五行辨证”论治内伤杂病的。我们认为,即使原书名为《伤寒论》,也不过是仲景用“伤寒病”来举例,借以阐明六纲辨治百病之大法的。

在基本概念上,《伤寒论》将外感病和本病(内伤病)混淆在了一起,如将太阳病外感证(太阳中风,太阳伤寒)当作了本证,而太阳病本证(表阳热实)被当作了阳明病外证(白虎汤证)。并且,外感病,古代统称“伤寒”,其实包括温热病邪在内,在《伤寒论》中并非没有论述;《伤寒论》已经讲述了外感温热病的治则治法:
“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病
“太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥。若发其汗,则其恶寒甚;加温针,则发热甚;数下之,则淋甚”;
“太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之
“太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之”;
“温病,头痛,咽干,发热,目眩,甚则谵语,脉弦而急,小柴胡加黄连牡丹汤主之”等等。
以上诸条都是《伤寒论》和《金匮要略》论述外感热邪辨治的条文证据。
谁说仲景只懂“伤寒”,不懂“温病”呢?
然而,王道安、吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通等等后人却偏要标新立异,认为“决不可以伤寒六经病诸方通治也”,污蔑仲景不懂温病,因此“自废武功”,置仲景“屠龙之术”而不用,仅以参苏饮、和解散等平和之剂而代之,琐细沉弱,“未见其妙”。
而当今学院派中医,从面目到实质主要承接自金元明中医的杂乱之象。真正弥伦磅礴、救苦救难的正统中医学,已不复见。
因此,刘志杰老师含辛经年,详加稽考,刺血为墨,复其本源,系统性恢复了中医学术真貌——汉传中医学。
刘志杰老师有言:《伤寒杂病论》的理论框架和内涵,隐于条文方证之中,只有深入地进行研究挖掘,才能够完整地提取出来,才能够还仲景经方理论之原貌,才能找出传统医学理论的科学内涵,才能使中医得以真正意义上的振兴。
汉传中医分为医经和经方两家;经方学又分内伤和外感两个系统辨治框架,这些我们在《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」百期系列临床讲坛中详细讲述,这里大家稍作了解即可。
今天要讲的桂枝去桂加黄芩牡丹汤,就是经方学外感病部分的“太阳病中暍证”典型方证。
暍,就是热邪。中“暍”,就是外感热邪,包括了一切外感热病。所谓春伤温,夏伤暑热,秋伤燥热等,都可以理解为“中暍”。
中暍,包括了外感湿温、热病和温病(风温)。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤治疗的,就是“风温”:
桂枝去桂加黄芩牡丹汤
芍药 三两(君)
黄芩 三两(臣)
丹皮 三两(臣);
甘草 二两(佐)
大枣 十二枚(佐
生姜 三两(使)
条文:风温者,因其人素有热,更伤于风,而为病也。脉浮弦而数,若头不痛者,桂枝去桂加黄芩牡丹汤主之。(桂本) 
右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
这个方,是桂枝汤去桂枝,加黄芩和丹皮。
去桂枝,是因为桂枝药性温热,有解肌发汗的作用,用了会热上加热而伤津液。加黄芩和丹皮,主要就是清泻燥热。)
留下一味生姜,反制诸药,以防寒凉太过,同时有祛风的作用。
这个方,同时可以看做《伤寒论》黄芩汤加丹皮生姜而成,因此它也具备黄芩汤的方义:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤”。
桂枝去桂加黄芩牡丹汤的方义,条文里解释了:
身体素有热,即体质偏热,又感受了风邪,这是太阳阳明并病合并太阳病中风证,会发热、汗出、恶风的,同时出现浮弦而数的脉象,如果在里水热偏盛,还会出现“自下利”。
“若头不痛”,这句去掉。外感风邪束表,可以有微微的头身痛,这里去桂枝的原因,主要是表里热而津液亏,去桂枝以减轻本方辛温发散津液的力量。在表的这点风邪,用三两生姜就可以解决。
桂枝汤是治疗太阳病中风证的祖方,又被称为“万方之祖”,桂枝汤的化裁加减是非常灵活、随机活变的,桂枝汤去桂加黄芩牡丹,就变成了治疗太阳病中暍证的方子/
虽然方剂由阳旦类方变为了阴旦类方,由治疗中风变成了中暍,但仍然遵守着桂枝汤的配伍法度。这说明两个问题:
1.方剂是可以随证化裁加减的
2.方剂的化裁加减要遵守方剂配伍法度,也就是三才、四象、五行的理论框架与基础原理,这就要透彻学习刘志杰方证解析法
不会透彻解析方剂,学再多的方剂,临证也是死套方证。而对于所用方剂的病机内涵和药症内涵,乃至大范围的方证广用和活用上,则仍是一知半解,不知其所以然。
方剂的化裁加减是千变万化的,然而万变不离其宗,离不开“六神方”,桂枝汤之所以是“万方之祖”,就是因为它是六神方中小阳旦汤的变方。
有些无知之人,不仅没有读懂《伤寒论》既论伤寒、还论温病,既论了外感、更论了内伤的内涵本义;更没有读懂、甚至没有读过《千金》《小品》《外台》《武威汉简》等其他经方学著作,一叶障目而不知经方学全貌,读一残卷即谓我之知以尽圣;甚至荒谬的认为所得残卷为不可更改的真经,敝帚自珍、否定方剂可以加减、化裁而故步自封,不加减、不合方,刻舟求剑而终不可得,这距离论广汤液的仲景先师已经天堑之遥,距离系统性完善经方学辨治框架的刘志杰老师更是遥不可及。
炙甘草汤. 生地 一斤(君)
人参 二两(臣)3
麦冬 半升(臣)5
麻仁 半升(佐)5
甘草 四两(佐)1
大枣 三十枚(佐
阿胶 二两(佐)
桂枝 三两(使)
生姜 三两(使)
条文:伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。(宋本伤寒)
治肺痿涎唾多,出血,心中温温液液,炙甘草汤方。(金匮治虚劳不足,汗出而闷,脉结,悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。(千金翼方)
上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

这个方子生地240g量大效弘,为君药,解决热燥伤津液,伤及营血分的问题;以人参、麦冬为臣,性凉清热、甘滋津液
麻仁、甘草、大枣、阿胶四味佐药保津液,解决津血枯干,脉中无津血充斥,心无所养,心悸,脉结代的不适主诉。
同时,以桂枝、生姜各三两,温阳通脉,解表之风邪,在本方为使药。桂枝、生姜两个温散药,反佐于一派滋腻寒凉诸药之中,利于阳气输布,同时,也解决了在表的余邪。
全方配伍精当,清热甘滋而不敛邪、不伤阳气。这个方除了治疗脉结代、心动悸的热性心律不齐、心肌炎、心脏病之外,还能治疗热性的肺痿。
“肺痿”病名,首见于《金匮要略》,病位在肺,典型症状表现为“咳吐涎沫”,病理上寒证、热证、寒热夹杂证都有,类似于西医的肺纤维化等疾病,其中,五证属于热燥多寒饮少的阳痞证的,可以用炙甘草汤清热、滋养津血、补中益气为治。
包括一些顽固性的皮肤病,如牛皮癣等,只要方证相应、药症相对,用炙甘草汤也会有非常好的效果。讲一个医案来通顺思路:
1 搜集全部症状和舌脉体征
靳某,女,26岁,2016年4月10日初诊
主诉:面部过敏,红肿、痒、干一年余
现病史:面部遇热则痒,冰敷则缓,曾用抗生素,激素及中药治疗不效来诊
刻下:面部红肿而痒,皮肤干燥,两眼肿成缝状难睁开,眼干涩痛,不易流泪,口干口渴甚,想吃凉,吃凉易腹泻,大便1-2日一行,偏干,小便黄、频,心烦,眠浅,梦不多,一直痛经较重,血块多,先期色深红,5-6天结束,很少出汗,恶热,遇热则烦。
脉象:沉散
舌象:舌质淡,苔薄黄
2 辨六纲,求病位和病理:
很明显,对患者造成困扰的主要症状在表,患者因为整个面部的严重发红肿胀,长期需戴口罩墨镜;但是详细问诊及看脉,里病才是病机关键所在,“有诸内必形诸外”,里热津亏严重,必然表现于外,从而出现表热而津亏不能荣养之症。
病位:表里同病
病理:热多寒少!
六纲:太阳阳明太阴合病属少阳
3 定五证,求寒热轻重'
这位患者表里热象明显,且能够润养皮肤的津液严重不足,这是热燥证,同时,还有个太阴里虚寒,包括痛经较重、血块多,吃凉则腹泻等,包括皮肤肿,都属于水液代谢不利的饮证范畴,总属于一个寒热错杂、热燥多寒饮少的复杂病机,总属阳痞证。
4 明病本,求病理产物(略)
5 知类方,确定选方范畴
阳痞证,要选阴旦类方对治,我们在阴旦类方方剂库里检索对应方即可,因此也确定了以寒凉药为君臣药的配方思路。.
6 抓主症,求君药
表里燥热是病机的关键,我们选用生地为君:
生地,性寒,甘滋
《神农》主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹,生者尤良,久服轻身不老
生地清热,大补津液而润燥滋养津血,因此还能润燥通便,解决表里燥证
7 立兼症,求臣药
人参,性凉,甘滋 微苦
补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
这里用党参来代替人参,主要是基于替患者降低药费的考虑。
人参属五加科,主产地是东北吉林地区,古代上党地区也曾经是主产地,上党地区所产的人参,称为“上党参”。
张锡纯认为古之人参就是今之党参,其实,人参和如今上党产的“党参”并不是同一种属。
党参是桔梗科植物,首次被记载于本草著作中,也已经是清朝的事情了(首载于清代吴仪洛《本草从新》),和人参根本就是两种药,甚至不是一个植物种属

这是人参,是五加科植物的干燥根

这是党参,是桔梗科植物的干燥根'
但是,因为人参价格昂贵,入药没几个人能吃得起,并且优质资源严重不足,党参与人参的药性和疗效相仿,所以目前只好用党参来代替人参了。
它能养津液,清温除烦,辅助生地发挥作用
麦冬,性凉,微酸 甘滋
《神农》主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。久服轻身不老不饥。
麦冬擅治久病虚劳的津亏不能润养内外诸症,性酸敛化,能够把外散的阳气内敛,从而消肿
石膏,性凉,味酸
《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
石膏性凉,凉能除烦。味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎,表里之烦热,都可以解决浮萍 凉 辛《神农》主暴热身痒,下水气,胜酒,长须发,止消渴。久服轻身。
用浮萍来解决暴热身痒、浮肿的问题。
8 固中气,求佐药) 以炙甘草、大枣为佐药,辅君臣,护胃气-
甘草 平 甘滋;《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
大枣 平 甘滋*
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。9 S) W! T% T: w8 g* y8 W$ l
这两味药在此,有调和诸药的作用,能调和诸药的协同性,发挥“团队精神”,加强治疗效果。
9 夹杂症,求使药
桂枝 温 辛甘滋
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老
生姜 大温 辛7
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。)
桂枝生姜为使,起沟通阴阳的作用,同时制约君药臣药的寒凉之性不至于太过,温太阴里寒、散在表的风邪。
10 遴选对治方,求方证基本相应
通过以上六纲五证和药症分析,选用炙甘草汤对治+ 11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
炙甘草汤去麻仁、阿胶,加石膏浮萍,加强散表邪、敛阳气、止痒消肿的力度' 12 确定处方,完成辨治
生地160 麦冬45 党参30

石膏90 浮萍45 甘草60

大枣30 桂枝45 生姜45 :

2016年4月16日复诊,面部皮肤已恢复正常,摘下了口罩和墨镜,诉服药后两天面部红肿干痒基本消失,大便日一次,口干渴较前缓解,仍喜凉饮、眼干、眼皮痒,据舌脉体征及症状继续服药巩固治疗。
复习一下,这两节课我们系统讲了桂枝汤化裁而成的阴旦汤类方,总结如下
仲景对桂枝汤灵活化裁而成的阴旦汤类方,我们讲完了,这是仲景示现给我们的例题,那么,我们根据方证化裁原理和临床实践需要,是不是能随证化裁出更多的方剂?
临床上常用的,还有桂枝加栀子汤、桂枝加金银花汤、桂枝加大黄芒硝汤等方,通过系统学习汉传的辨证理论,以及解析方剂的刘志杰方证解析法,对一个加减方的寒热病机、药症主治等全部搞清了,再在刘志杰经方辨治法式指导下进行临证分析,就可以正确的使用和活用、广用仲景方剂了
这样来学习仲景方剂、使用仲景方剂,临床疗效较不学、不用者将不可同日而语,希望大家课后要勤于思考和临床实践,学而时习之,必有所成。
今天的课就到这里,谢谢大家

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