中级班学习

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杨千栋

中级班课程01前言

杨千栋 回答了问题 • 2015-04-11 22:49 • 37 个回复不感兴趣

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赞同来自:

**学习方法、学习目标**
学佛有次第、学医也有次第,不管中医有多么博大精深,个人不赞成你埋首苦学十年二十年,然后才能出手看病。个人比较推荐每个阶段的学习都能有成果,这样可以推动你继续下一阶段的学习。

初级课程学习的目的是掌握六纲辨证思路,并基于这个思路用一... 显示全部 »
**学习方法、学习目标**
学佛有次第、学医也有次第,不管中医有多么博大精深,个人不赞成你埋首苦学十年二十年,然后才能出手看病。个人比较推荐每个阶段的学习都能有成果,这样可以推动你继续下一阶段的学习。

初级课程学习的目的是掌握六纲辨证思路,并基于这个思路用一些常用中成药来解决小儿的常见问题。

中级班课程的目的深入六纲思维,引入五证精准辨证,掌握一些常用经方及其原理,并可以用于处理一些大人问题。因为这个学习,对六纲病机、以及中成药会有更深入的认识。

**医学体系**
中医的医学体系可以分为两大派别,一为医经,二为经方。

医经者,原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用并箴石汤火所施,调百药齐和之所宜,至齐之得,犹慈石取铁,以物相使;

经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。

这两段出自《汉书·艺文志》。医经派以外治为主,处理方法包括针、灸、推拿等等;经方派以内治为主,主要就是吃药。中医处理方案所谓“一碗汤,一根针,一柱灸”第一个是一般指的经方派,后二者一般指的医经派。

医经派的经典如《黄帝内经》。医经派治病是基于对人体生理的认识,包括五脏六腑、及其经络体系(十二经络和奇经八脉)来治病。由于经络把人体内外上下都连接成一个有机的整体,所以“有诸内必形诸于外”,即使是体内脏腑的问题,也可在体表针灸来解决。

经方派的经典如《伤寒论》。经方派用草药的性:温热寒凉,味:酸苦甘辛咸,来对治疾病的表里寒热。 自古以来,多认为医经是经方的基础,所以都尝试以医经思路来解释经方派,比如认为经方的六纲,就是经络的六经,等等。其实,由于经络脏腑相通,任何一个病都可能导致多个脏腑、多条经络的问题,只是程度不同,或随时间不同而不同。

所以经方派说的某个病症,都可能涉及到多个脏腑、多个经络;而用药治病,每个药可能入多个脏腑、多条经络,确实最终都是通过脏腑经络起作用。但这样的话,经方与医经就可能是一种网状的复杂关系,而不是简单的一一对应。从另一个角度来说,经方是在另一个层次思考问题,完全可以有自己的规律体系,可以不需要与医经做联系。

**一门深入**
经方的基础是汉代张仲景著的伤寒论,原文太过简洁,以至于后世有相当相当多的人物和流派为它写注解,即有非常非常多的解释体系。刘志杰创始的汉传中医是其中一个解释体系,综合了胡希恕等前人的许多工作。

个人建议对于初学者宜一门深入,掌握其理论并深入实践,在建立起自己的中医思维体系后再去扩展学习其它流派的内容。

刘志杰的书《《伤寒论》师承课堂实录(第2版)》是必看书,可以在京东等网上书店购买。其它还有三本《伤寒论类编补遗师承课堂实录》、《金匮要略增补师承课堂实录》、《刘志杰师徒经 方医案集》只有在淘宝搜 刘志杰,正版不容易买到,好像有影印版。

另外胡希恕的书也可以看。其他人解释伤寒的建议都先不看。当然如果你愿意背诵原文,不看解释的我们也支持。

汉传中医对伤寒的解释体系不关联脏腑、不关联经络,所以再次强调请各位学习时务必关注这点,切换到这个思维体系中,不去想脏腑和经络。当然我们不需要去认为别人解释得就不对。我们只需要知道我们这么解释,然后这么用,理论指导实践,临床就是有效果,实践能检验理论即可。

**渡船**
渡过一条河可以靠船,一旦你渡过了,你就可以不用去记挂那条船了。我的课程就是一条渡船,只能帮你渡过学习的一条河。在座的每一位都可能有缘分遇到自己的更多老师,来帮你渡过各种各样的河流。

人生是一趟修行,学习也是,并没有一个固定的彼岸。

**学习纪律**
中级班课程内容会发到大家社区的中级班话题中,目前只开放给中级班成员,仅供内部学习讨论使用,未经许可,不得外传,否则视为放弃中级班资格。

**中医思维**
中医是在宏观、抽象的层次思考问题。比如说受寒,寒就是一个抽象概念,代表着环境的温度低或温度降低导致的人体生理变化,如果超过人体的正常生理调节能力范围,就会出现病理状况,体表会有许多细胞组织功能受到影响,进而影响到更多的生理功能,然后人体启动应急处理机制,比如开始调集更多的气血往体表来解决这个问题,表现为发烧等症状。受寒这个抽象概念的背后代表着多个器官(比如鼻腔、肺部)许多组织的生理现象,但通常我们都可以不管这些具体的生理现象。

只要找证据确定为受寒后,就可以用发汗的方法,帮助人体调集更多气血往体表处理受寒导致的影响。这里面也会涉及到许多的生理过程,我们一般也不用关心。只要确定可以发汗,那找任何一个发汗的方法,比如吃药、泡脚、艾灸、针灸等等就都能解决受寒的问题。

中医用药也是这样的,用麻黄桂枝生姜等发汗,这里面涉及到大量的生理过程,我们没法说是中药中的什么化学成分起作用,总之在特定的场景下、中药材的特定配伍能发汗就行。很多东西是老祖宗留下来的,也是几千年人体试验的结果,我们可以搞懂基本道理后直接用即可。

**分类法**
分类法是中医理论体系的基本思维。为了把握纷繁复杂的现象,我们进行归类总结,分类法是一种归纳法。比如水果是一种分类,但是并不存在水果这个东西。

在不同的场景下,为了分析问题的方便,同一个东西可以归类到不同类别下。下一次课我们开始讲中医概念,我们会发现,基本上所有的中医概念都是从分类这个思维出发的。

阴阳是分类,并不存在阴和阳这两种东西。六纲也是分类。当然,很多时候,归到同一类的,会有相同的性质或规律。

我们老师讲到“一切法即一切法”,意思是所有的方法,归根结底就是分类法,就是一分为二,切开来看。

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**气**
气也是中医里面最玄的概念之一。有人在群里问,保和丸吃了会不会破气。破气,我估计问的人也不知,只是道听途说,人云亦云,感觉是某种不好的事情,而且比较严重。由于中医的所有概念在不同的上下文里面都会有不同的含义,所以我们不指望能搞懂某个概念的所有内涵。我... 显示全部 »
**气**
气也是中医里面最玄的概念之一。有人在群里问,保和丸吃了会不会破气。破气,我估计问的人也不知,只是道听途说,人云亦云,感觉是某种不好的事情,而且比较严重。由于中医的所有概念在不同的上下文里面都会有不同的含义,所以我们不指望能搞懂某个概念的所有内涵。我们只需要从某个角度去认识,并且不影响后续的学习即可。

破气的破,就是打破、损坏的意思,气,在绝大多数情况下理解为功能即可,破气就是已有的功能被损坏,或者说有影响到了已有的正常功能。功能为为阳,功能背后的器官和组织结构,比如上述上下文可能涉及肠胃、脾胃、甚至整个消化系统,这是阴。到底是什么结构被损坏了呢,这个上下文不追究这个问题,只是问是否可能损坏。答案是如果不对症,或者对症情况长期吃,肯定会产生影响,就是会破气。当然不对症情况,吃那么几天也不会有太大的影响,人体都能应付得过来。

还有一个词也常见,就是里气不和。里就体腔内的内脏系统,气仍然理解为功能。和的意思是不同器官合作顺畅,整体功能正常。里气不和常见的情况也是涉及脾胃、肠胃,即消化系统的问题。人体靠循环、神经系统把人连接为一个整体,体表的问题会导致内脏的问题,内脏的问题也会导致体表的问题,所以表病及里、里病及表,感冒时容易出现里气不和,小儿表现得更严重。

里气不和的里到底指的什么系统什么器官有问题呢,我们在这个上下文都不去关心,总之是里有问题就是,不是表有问题。虽然是很宏观抽象的表述,但却是传达了信息,因为在表里相对关系中它清晰表示了识别性。

再举一个例子,就是有说萝卜下气,这个下气,就让气往下走,也就是降气,这个气仍然可以从功能角度理解。正常的肠胃功能就是让食物往下走,那下气增加和促进这个功能,但萝卜的这个下气不是泻下让拉肚子的方法,也不是让气血更多地往肠道消化和蠕动,因为从药性上来说不是这样。那可以换个角度,就好像萝卜有一个往下拉的力量,这个气就是从能量的角度来理解。还有其它中药有类似的作用。

在上述的讨论中,我们一样可以看出分类法这个中医最基本的思维。
气在不同的上下文中内涵实在太多,从功能和能量角度理解是比较基本的。

**正与邪**
生病都是正邪斗争的产物,正气、邪气同时具备二者缺一不可,这里的气从功能和能量角度理解都可以,即使是邪气也是会有功能的,比如肿瘤,它自己会生长繁殖。能生病必须要有正气,这意味着死人是不会生病的,或者说讨论死人的病是没意义的。讨论这点看起来很滑稽,但是这正是中医最基本的一点,中医的一切都是从活人身上来的,而西医的许多东西却是从死人身上来的。

所有影响身体正常生命活动的都是邪气,邪气可能是身体在不正常工作条件下自己产生的,不只是外来的东西。产生积食的情况下,外来的食物是邪气。受寒感冒情况下,受寒会导致身体局部工作状态不正常,产生的不正常代谢产物会阻止更多的细胞正常工作,这时身体自己会开始启动应急反应,就是调集正气来处理问题。正气、邪气开始打仗表现出来的各种现象就是生病。

所有的症状都可能既与正气有关又与邪气有关,比如咳嗽,肺里有痰,痰是邪气,正气会通过咳嗽把痰排出来,就有咳嗽现象。而受寒的邪气导致表闭也会让身体工作状态不正常,人体就要咳嗽来平衡体内的气压。

**气血**
气血的血,基本上都会想到解剖意义上的血,这个没啥问题,血是生命活动的重要部分,中医也不可能脱离这个基础。

上文讲了气的概念,气血的气仍然与功能以及能量有关,气显然不等同于血,否则就只需要说血就好,不需要说气血。

我们首先需要关注的就是血承载营养,而营养又是能量的来源。而且除了血管内的血液,生命活动的另一个重要基础就是血管外的体液。

想象一个场景,皮肤被蚊子叮了后,很快肿起一个包包,一般都是红肿。这里为何要红肿起来,就是有外邪入侵,这里首先是一个生命体的正气主动抗邪的过程,并不是蚊子叮了有毒的毒素引起的中毒现象。这个也是正邪斗争。当然如果局部被毒素打败,那就是病邪胜出表现为溃烂等正气不足的表现了。这么点小问题,大多数人都是可以处理的,都是正气胜出的。
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所以那个肿起的包里,除了毒素,更多的实际上就是气血,就是正气在试图解决问题。那里面不止有血,还有体液,总之为了解决这个问题,这个智能的生命体会调动自己能调用的各种物质和能量来解决问题。至于具体是血、还是体液,还是其它东西,或者是怎么组合的,我们不管它,总之不只是血就是,不能只说血。

我们就把这团能够用于抵抗病邪的物质与能量统称为气血,这个气血在没有病邪的情况就是正常生命活动的基础,而实际上抵抗病邪也是生命活动随时都在做的事情,因为人不是活在真空的永远均衡的环境中的。被蚊子叮算是一个偶然情况,而吃进去的东西人体认为不适合的,都是病邪,也要靠气血把它解决掉排出去,这个就是每天都发生的了。

再举个极端的例子,皮肤被烧伤,稍微严重的就有水泡。这个水泡要不要强行挑破?答案是不能。这个水泡的组织液,也就是体液,也就是气血的一种形式,就是人体自己试图来解决烧伤的武器,你把武器没收了还打什么仗呢?记住人体是一个智能的生命体。我一位老师跟我说过,他的老师有个案例,全身烧伤,所有水泡都喊注意保护起,就是中药外敷内服辅助,结果愈合后一个疤痕也没有。

再举个例子,想象一个场景,动物被一根稍长的刺刺入肌肉,比如半寸长,它自己没法拔出,四肢都抓不到,嘴也舔不到,也不能去蹭否则更深入,它会怎么办?那小块肌肉会开始发热,就是气血开始工作,然后发炎,结果是然后它那小块肉它直接烂掉不要了,那根刺自己就跟着掉了,然后伤口自己慢慢就恢复了。你说如果先不拔掉刺,这种发炎你能去消炎不?

津液、水饮
食物(包括水)进入人体,被人体吸收后,能够被用于生命活动新陈代谢的水称为津液。人体中百分七十是水,水在体内的运转代谢是生命活动的重要部分,所以中医更多研究的就是水,而不是血。津液是加工后的水,或者简单可以联想纯净水加工厂,不是有水就能拿来喝,不是有水就能拿来用。水的吸收需要经过消化吸收过程,是需要消耗能量的。

能够拿来抗邪的当然是津液,不是普通的水。津液的一种形态就是组织液,它可以从毛细血管中渗出变为组织液,也可以由组织液变回血液,循环利用和代谢。

身体内的水,只要不能被人体正常利用,就成为水饮。如果说津液是好的水,而水饮就是坏的水,是废水。水饮可能本来是津液的,因为不能正常循环,变成了水饮。水饮是邪气,会阻碍正常的生命活动,阻碍正常的细胞代谢,身体会想办法把它排出去。

只要有水的地方就会水饮,身体没哪里没有水,没哪里可以不靠水,所以全身都可能产生水饮。

**外感、内伤**
引起生病的一是内因,一是外因。外因包括金石、刀刃所伤,还有车祸等引起器官局部损害,这种情况救急的还是西医,救急时中医讨论意义不大。常见的外因就是外感,中医讲风寒暑湿燥火六淫,淫是过的意思。因为人体的细胞能够正常工作要求一定的温度、湿度、压力范围。风影响压力,寒影响温度,湿影响湿度,暑燥火影响温度和湿度,一定范围内的风寒暑湿燥火是人体能够适应的,太过了就会细胞脱离正常工作条件范围,导致出现细胞不正常代谢的情况。

所有的细胞都不是孤立的,这里的细胞工作不正常,另一个地方的就会出来替补或解决问题。然后就有正邪斗争,就有生病的现象。轻微的正邪斗争,很快就会过去,比如皮肤划破一个小口子,身体很快就会修复,可以不称为病。

小儿的积食也是外因引起,吃了不该吃的食物或吃多了食物,积食的主要原因不是外感,属于内伤。当然外感后正气不足容易导致积食,积食后正气不足也容易导致外感。

还有一种内伤就是身体如果已经有了固有的缺陷,这时如果有某种诱因作用,就会引发问题。这时如果去找到是什么诱因意义不大,直接处理内伤即可。打个比方,汽车的油路有点堵塞勉强正常使用,行驶在颠簸的路上,一颗小石子一抖,引发了更为严重的堵塞,导致汽车开始出问题进入病态。这时你去找出那颗小石子没什么意义,只去解决油路的问题即可。

**问答部分**
问:汗和尿跟津液有关系吗?唾液是津液,口水和稀便中的水算水饮吗?
答:汗和尿跟津液有关系,汗多伤津液;但是通过汗可以排水饮,通过尿也可以排水饮;
唾液是津液;
口水和稀便中的水算水饮;

问:水饮包括痰饮?
答:水饮包括痰饮,痰饮是水饮的一种,痰饮与痰一般是一个意思

问:如果孩子有痰,可以让出汗排不?
答:肺里的痰通过咳嗽排出来就是走的最短路径

问:针对不同病位的水饮是不是处理方法不同?
答:是的。经方课程会讲到不同的解决方案

问:水肿也是水饮问题吧,比如下肢容易水肿,这种应该怎么排呢?利尿么?
答:是水饮问题。下焦的水饮一般通过下焦来排。

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**半夏泻心汤**:半夏4,黄芩3,干姜3,人参3,炙甘草3,黄连1,大枣12
六纲:厥阴,阳明太阴合病,属厥阴
五证:滞多烦少
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症状:心下痞,恶心呕逆明显者。口淡不渴,口唇淡白,面部无华,平素可有腹满而吐,食不... 显示全部 »
**半夏泻心汤**:半夏4,黄芩3,干姜3,人参3,炙甘草3,黄连1,大枣12
六纲:厥阴,阳明太阴合病,属厥阴
五证:滞多烦少
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症状:心下痞,恶心呕逆明显者。口淡不渴,口唇淡白,面部无华,平素可有腹满而吐,食不下,自利,口不渴,时腹自痛,口内清涎沫多,乏力,少气懒言。心中烦躁,身热有汗,口干烦渴,面色潮红烘热,小便黄。舌质淡红或者偏红,舌苔薄黄腻,或者黄白相夹而腻,脉沉弦。

刘师分析:痞证,寒热错杂。干姜黄连为主药。
半夏,辛温。《本经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。-----在这里,它重要的一个主治就是“寒热,心下坚”。半夏才是治痞的圣药。半夏也解表啊,因此,表证攻下后而成痞,若有表证尚存的,它也可以同时解决。半夏的“止汗”作用,也是象桂枝汤止汗的道理一样,是解表解肌的原因。半夏服用后,会微汗出,皮肤刺痒,还会一过性的溏泻,这个我试验过。散痰饮结聚上逆的圣药。
干姜,辛热。《本经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。-----也是温中化水饮,降水饮上逆,也能解表。
黄芩,苦寒。《本经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。-----清阳明湿热,活血开闭结。
黄连,苦寒。《本经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。-----也是清阳明湿热的。
炙甘草,大枣,都是养胃气津液的。人参呢,是补津液。

**其他**
痞中偏热的
痞偏中上焦的,基本是少阳的小柴胡汤范畴;
痞在中下焦的,基本就是这个半夏泻心汤的范畴;
小柴胡汤和半夏泻心汤,就是把柴胡换成了黄连,生姜换干姜。

小柴胡:柴胡8 黄芩3 人参3 甘草3 生姜3 大枣12个 半夏0.5升
半夏泻心汤:黄连1 黄芩3 人参3 炙甘草3 干姜3 大枣12 半夏4

**五苓散**:猪苓18株 泽泻1.25 白术18株 茯苓18株 桂枝0.5
六纲:太阳外感,太阴、阳明
五证:表痞、里烦、里饮
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五苓散改汤 :桂枝2 茯苓3 白术3 泽泻5 猪苓3
比如:桂枝6克 茯苓9克 白术9克 泽泻15克 猪苓9克

**条文**
若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。
发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
伤寒,汗出而渴者,五苓散主之。
中风,发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
痞不解,其人渴而口燥,烦,小便不利者,五苓散主之。

刘师分析:
1、病机:太阴太阳阳明合病,属厥阴。五苓散,是治疗中风表证不解,还有里面的太阴水饮和阳明内热的。即有外有表内饮停滞。
分析:水不气化,组织缺水而渴有微热,喝的水不化,所以喝水也不解渴
2、症状:(1)渴而口燥烦,欲饮水甚至消渴,更有甚者水入则吐(水逆),小便不利,或者胸胁胀满、短气或腹满或胃肠间水声辘辘或心下痞满,或心悸或者心下悸动或者脐下动,或者头面、肢体浮肿。发热汗出,恶风寒、头痛(或者头晕)项强,鼻鸣,鼻塞流清涕。舌质淡,或舌体胖大,舌苔白滑,脉浮,或沉弦,或滑。
3、治法:温化寒饮,降逆止呕。

其它参考:
1、思路可以参考,不是严格辨证。小儿身痒,身上有偶尔会出现小红诊或者没有,但是痒,一抓就红起。舌质多数是红,苔白腻或黄。这种病基本是阳明瘀热和水饮不化导至的。基本上就是一个方子,五苓散,每次服2至3克,温水送服,日三次。临床上治疗了好几个这样的身痒病效果非常好,然后有的大人也是这样的病情,同样也是给服五苓散,效果也是一样的好。


**问答部分**
问:五苓散治疗轮状病毒腹泻?
答:能蒙对一部分。中医辨证还是先抛开西医病名才行。


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本草

刘新学老师谈咳嗽(2017年4月15日)

本草 回答了问题 • 2017-04-17 12:30 • 5 个回复不感兴趣

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在咳嗽中,一般会用到两个方子,小青龙汤和射干麻黄汤,今天利用三个案例来讨论我如何用这两个经方治疗小孩子咳嗽的。

一、案例分析:
(一)男性患儿,7岁,2017年4月6日就诊,其母代诉。
主诉:咳嗽半个月,发热半天
病史:半个月前开始有咳嗽,伴流清鼻涕,程度不... 显示全部 »
在咳嗽中,一般会用到两个方子,小青龙汤和射干麻黄汤,今天利用三个案例来讨论我如何用这两个经方治疗小孩子咳嗽的。

一、案例分析:
(一)男性患儿,7岁,2017年4月6日就诊,其母代诉。
主诉:咳嗽半个月,发热半天
病史:半个月前开始有咳嗽,伴流清鼻涕,程度不重,未予特殊处理,清明节回老家后咳嗽加重,服西药(具体不详)治疗2天,未缓,今日上午开始出现发热,来诊。
刻下:咳嗽,白天晚上均咳,咳少量白痰,发热,体温38.6摄氏度,无明显恶寒,无汗出,流清水鼻涕,口干,饮水比平时多,精神可,纳食可,小便不黄,大便畅。舌质淡红,苔薄白腻水润,脉浮数有紧象
既往:有肺炎病史,输液治疗较多,每次输液病情都不能彻底好。

辨证:太阳风寒束表,太阴水饮上逆,阳明里热渐起
处方:小青龙汤加石膏
       生麻黄6,桂枝12,生白芍12,干姜12,法半夏12,五味子16,细辛6,
生石膏24,炙甘草8。三剂,水煎服,日一剂。
(小青龙原方+石膏,石膏用了24克)

相关分析:
1、发烧,没有出汗,流清水鼻涕:太阳风寒表证比较明显。
2、咳嗽,苔薄白腻水润:太阴水饮,肺气上逆引起。
3、嘴干,无明显恶寒,虽有太阳表证,有向阳明走的趋势。
小青龙汤针对太阳风寒太阴水饮,其特征症状为:水样的鼻涕和水样的痰。这个孩子痰咳不出来,但有水样鼻涕,不出汗,符合小青龙汤的使用特征,同时有一点热,因此加用生石膏清热。

(二)男性患儿,6个月,2016年10月9日晚上
主诉:咳嗽3周,加重2天
病史:2016年9月中旬出现发热,去南宁市第六人民医院查血发现心肌酶高,怀疑病毒性心肌炎,住院治疗一周,热退出院。回家3天后出现低热、咳嗽,电话求诊于我,嘱服小柴胡颗粒、半夏糖浆一天,热退,咳嗽缓解,但第二天后出现全身皮肤斑疹,去妇幼保健院行过敏原检查考虑奶粉过敏、支气管炎,予消炎、化痰、抗过敏、中药清热解毒药治疗,斑疹逐渐消失,但咳嗽加重,当时我上门去诊治,开了射干麻黄汤加减,但家属没有去抓药,又抱去妇幼保健院挂水,咳嗽更加厉害,夜间彻夜咳嗽并见气喘,烦躁哭闹,弄得全家不宁,颇为苦恼,实在无法,再次求诊于我。
刻下:咳嗽,喉咙有痰鸣音,夜间尤其是子时剧烈,伴气喘,整夜需要人抱,放手就哭闹不眠,白天亦咳,但不如夜间剧烈,精神状态欠佳,头部易汗,饮水不多,小便不黄,大便烂,日3行,奶比平时喝得少。

处理思路:根据原文“喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”
处方:射干麻黄汤合三子养亲汤加减
射干6,生麻黄3,生姜6,细辛3,五味子12,紫菀6,款冬花6,法半夏8,大枣8,白芥子6,浙贝母6,紫苏子6。两剂,水煎服,日一剂。
又考虑到其咳嗽时间迁延比较久,且子时咳嗽剧烈,考虑也可以从少阳病论治,又开了小柴胡汤合三子养亲汤加减方备用
        柴胡16,黄芩6,法半夏8,生姜6,红枣8,党参6,五味子12,白芥子6,
苏子6,炙甘草4。两剂
 
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相关分析:
1、这个咳嗽肯定是寒证,临床上用抗生素治疗不好的90%为寒性咳嗽,也可能有一点热。
2、射干麻黄汤的使用指征:一个是咳嗽痰鸣音,喉中水鸡声,另一个是晚上咳嗽厉害。晚上咳嗽厉害,一般是寒咳和食积咳,如果辨证为寒咳,射干麻黄汤加减,大部分疗效不错。
3、射干麻黄汤和小青龙汤的区别:
小青龙汤:表证明显,恶寒,无汗,其核心病理因素为水饮,病机关键为外寒内饮。
射干麻黄汤:表证不是很明显,只有麻黄和生姜具有解表作用,其核心病理因素为痰饮,病机关键位为谈气上逆。
两者涉及的病位都是在太阳太阴,射干麻黄汤可以有阳明症候表现。
4、涉及到这个案例,符全射干麻黄汤使用特征,因此用其打底,但考虑到痰多,孩子偏胖,输液、消炎、退热等治疗都把痰往肺里压,所以用白芥子、紫苏子,这里不用莱菔子,因为大便稀多,同时考虑咳久了,痰不易出来,粘在里面,因此用了浙贝母化粘痰。

(三)男性患儿,2岁,2017年3月29日初诊,其母代诉
主诉:咳嗽反复2个月,加重7天,发热半天
病史:2个月前开始咳嗽,妇幼保健院诊断为“肺炎”,住院治疗后咳嗽减轻,但未彻底痊愈,夜间或晨起时有咳嗽,天气变化则明显,7天前咳嗽明显加重,去妇幼保健院拍片显示“支气管炎”,输液治疗5天,咳嗽无缓解,今晨开始又出现发热,体温最高38.7摄氏度,经朋友推荐来求诊。
刻下:咳嗽,白天晚上均咳,发热,体温37.6摄氏度,汗少,口唇干燥,不欲饮水,小便黄,面色白中带青,大便偏烂,精神欠佳,手脚偏凉,纳食一般,恶寒不明显,舌质偏红,苔白腻罩黄水润。听诊两肺部有啰音。

辨证:太阳风寒,太阴水饮,阳明里热
处方:小青龙汤加生石膏、黄芩
       生麻黄4,桂枝8,生白芍8,干姜8,细辛4,五味子10,半夏10,
生石膏16,黄芩6,炙甘草4
                        三剂,水煎服,日一剂
(相关分析:病在太阳太阴阳明,阳明里热较明显,因此使用小青龙汤+生石膏+黄芩。)

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4月3日(微信求诊):服上药后发热退,但因母亲工作原因和“三月三”放假,4月1日服完药后没有及时来复诊,4月2日咳嗽又加重,去附近诊所开了药吃,又做了喷喉,咳嗽还是越来越重了,呼吸急促,稍靠近背部都可以听到“拉箱”的声音,手脚冰冷,问我需不需要去住院治疗,当时我没有建议其住院,微信开了处方:
        射干8,生麻黄4,细辛4,五味子12,法半夏12,紫菀8,款冬花8,百部6,
白芥子8,大枣12,生姜10
                 两剂,水煎服,根据病情情况,不拘时服用,直到缓解为止
另配合:半夏糖浆 8毫升,口服,一天三次

4月4日:昨日服上药后,咳嗽明显缓解,“拉箱”的声音也不明显了,守上方改五味子16,生姜8,加紫苏子8。三剂,巩固:
射干8,生麻黄4,细辛4,五味子16,法半夏12,紫菀8,款冬花8,百部6,
紫苏子8,白芥子8,大枣12,生姜8
                             三剂,水煎服,日一剂

相关分析:这个病例,首诊用药感觉还是一些问题,小儿输液多,脸色白青,手脚冰凉,虽然有嘴唇干,舌苔黄、小便黄等,但明显阳气比较弱,用了生石膏和黄芩有损阳气,如果当时在此基础上加用制附片,应该疗效会好很多。

二、答疑部分:
问:老师,请问半夏止咳糖浆是否能替代射干麻黄汤,不能抓药的情况下
评:代替还是不行,半夏糖浆对比较轻的还可以,重的还是不行

问:脸色发白是太阴湿的表现么?
评:脸色白一般多是少阴阳虚的体现

问:很多孩子感冒后期,特别是挂水多的孩子,后期就是咳嗽几声,睡觉时明显能听到嗓子那里有痰鸣音,在没有太阳表证的情况下,可以用半夏吗
评:可以,有的有效,但有的不一定有效,需要用到射干麻黄汤效果才比较理想,而且要重用五味子。咳的时间越久,五味子就要重用。个人经验,射干麻黄汤加点白芥子效果更佳。

问:石膏的量,一般情况下按多少加减?
评:体质和热像的轻重。一般最少会用12克,如果口干明显,并且出现烦躁,汗多,石膏就可以视情况往上面加。石膏并不是像大家想象的大寒伤脾胃,看看张锡纯的书,是辛寒的。重的60克甚至更多都可以。而且配有干姜,麻黄,不必太顾虑。

问:大便难的话加大黄,加多少?
评:大便难不一定要加大黄

问:老师想请教下,最近这个天气,很闷热,孩子很容易热的满头大汗,小便黄了,津液缺了,应该如何通过食疗补呢
评: 如果判断是津液虚了,可以煮点百合绿豆粥喝。阳明湿热也可能出现这种情况的,不一定是津液虚。对津液虚的,乌梅水可以,黄豆水不一定合适,绿豆红豆水可以。

问:关于半夏糖浆和半夏止咳糖浆
评:是不一样的药,半夏糖浆里面是生半夏,化痰效果很好。半夏糖浆用过给很多小孩喝,对于晚上咳嗽的,绝大部分效果都很好。
(金涛老师:关于咳嗽,关于咳嗽,我的思路基本来自金匮咳嗽二章,咳嗽为里证,病位在阳明太阴。阳明咳嗽,津液不足。太阴咳嗽,水饮过剩。金匮要略里有两章,一章是肺痈肺痿咳嗽上气篇,一篇是痰饮咳嗽篇。)
药店买的都是什么川贝枇杷,强力枇杷露,大部分都是一些针对热症和阴虚咳嗽的,现在很多小朋友咳嗽都不适合用川贝。
半夏止咳糖浆和半夏糖浆主治都差不多,关键是半夏糖浆里面用的是生半夏,而半夏止咳用的是姜半夏,化痰力量比生半夏差。制过了药性弱了。
比较轻的,早期咳嗽,用半夏止咳可以,如果比较久比较顽固的就要用半夏糖浆了。
(大曹:以前,我给孩子用,都是汤药喝两天后难喂了,症状缓解了,就用半夏止咳糖浆伺候)

问:发现同样病机有人效果好,有人不好
评:体质不一样,体质好的,吃药少的,方向稍微对了,效果都很容易出效。体质不好,老是吃药的,即使很对症,效果也不一定好。所以平时不要吃太多的药,吃多了,对药不灵敏了。注意日常调理,把体质呵护好是最关键的。现在医院给小朋友用药用得太猛了,所以很多小朋友体质都不好。所以大家一定要学点中医。

问: 老师有个问题请教下,最近好几个案例小孩子,都是有过错误治疗过后,一直大便不下,就是忌口很厉害,青菜白粥也是这样,这种是肠道被抗生素受伤了,还是肠道津液不够,今天一个孩子七岁七天不拉大便,后来说吃了二十几个饺子给撑下来的。
评: 这种一般是抗生素伤了脾胃阳气,肠道动力不够了,又猛吃,食积堵塞,容易便秘的。

三、重点内容:
1.西医消炎输液治疗效果不好的咳嗽,病性主要属寒,病位主要在太阴(痰湿水饮上逆)太阳(肺气不宣),可兼阳明(里热),可见少阴(阳虚),(当然少阳和厥阴也有,昨晚没有讲到)。

2.小青龙汤证的病机定位是在太阳为主,次为太阴,可见少阴;射干麻黄汤方证的病机定位是太阴为主,次为太阳,伴有阳明,可见少阴。

3.小青龙汤和射干麻黄汤治疗咳嗽的区别:前者的病理因素核心是饮,后者的病理因素核心是痰;前者太阳表闭明显,后者太阳表证不是很突出。

4.小青龙汤方证的关键症状:水样的鼻涕水样的痰,无汗,舌苔水滑,脉弦或沉;射干麻黄汤方证的关键症状:喉咙痰鸣音明显,夜间咳嗽比白天咳嗽明显。

5.个人用药经验分享:射干麻黄汤中加百部和白芥子效果更佳;咳嗽时间越久,五味子越要重用;生半夏化痰的效果比任何制过的半夏要好很多,对于顽固性咳嗽痰难化的,要用生半夏,生半夏有毒,用的时候先煮生半夏沸腾四五分钟,去水,再加入其它药和水一起煮。

6.饮质清稀,流动性比较大,所以可流窜于胃肠膀胱肺部胸胁肢体,出现呕吐、腹泻、腹痛、小便不利、咳嗽、胸满痛、肢体浮肿等或然证;
痰质粘稠,储于肺部较多(若是风痰也可以流窜于大脑肢体经络),所以致病多以咳嗽咳痰或喉中痰鸣音为特征表现。
临床上看呼吸道的分泌物,清稀如水的多是饮,粘稠如糊胶的多是痰;
看舌苔,饮多是水滑,痰多是腻;
看脉像,饮多是弦或沉,痰多是滑;
饮比痰要寒,二者治疗都是以温化为主,饮还需要温散、温利,重点是给饮邪找出路。
当然,临床上痰饮常常合而为病,或以痰为主而兼饮,或以饮为主而兼痰,寒重了,痰可化为饮,热一些了,饮可变为痰。
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益阳-章静,已理解,且背诵!
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